خطا های بالینی در روان درمانی رفتاری – شناختی ؛ خطای نوع اول عدم تحلیل کار کردی

برای بهبود اثر بخشی روان درمانی ، سازمان هایی مثل موسسه ی پزشکی بر اهمیت مرتبط ساختن علم و ” شکافِ ” عملی ( موسسه ی پزشکی ، 2011 ) تأکید دارند که در راستای آن اقدام به انتشار درمان های مبتنی بر شواهدی می کنند که بر اساس توانایی متخصصین در طراحی پروتکل درمانی کنترل شده ، ایجاد شده اند ( مک هاگ و بارلو ، 2010 ) . این تلاش ها خالی از بحث و جدال نبوده اند ( کمبلز و اولندیک ، 2001 ) . یکی از موانعی که در خلال این مباحث ، افراد متخصص به آن اشاره داشتند ، این بود که درمان های مبتنی بر شواهد به نیاز های فردی بیماران یا ماهیت پیچیده ی هم بودی ها نمی پردازند . البته در حمایت از این ادعا نیز شواهد چندانی در دست نیست ( ادیز ، واد و هاتگیز ، 1999 ) . این مساله ، آشکارا به نحوه ی انجام درمان بستگی دارد .

احتمالاً توانایی استفاده ی انعطاف پذیرِ تکنیک های کنترل شده ی CBT برای تظاهرات بالینیِ پیچیده نیاز مند درک عمیق تر اصول تغییر است . با وجود این ، به دلیل تلاش هایی که در زمینه ی اجرای سریع کار بست مبتنی بر شواهد در مقیاس بزرگ وجود دارد ، افراد متخصص غالباً بدون تحلیل کارکردی واضحی از مساله ی موجود سعی در اجرای تکنیک های اختصاصی CBT برای اختلال های خاص می کنند ( ویلسون ، 1996 ) . محبوبیت CBT باعث شده که متأسفانه ، افراد متخصص زیادی که حتی آموزش کافی در زمینه ی تحلیل کار کردی در یافت نداشته اند ، باورِ غلطی مبنی بر توانایی خود در به کار بستن CBT داشته باشند ( گونزالز – پرندز و بریس بویز ، 2012 ). در حالی که انجام تحلیل کار کردی ، پیش ­زمینه ی اِعمال اصول مناسب تغییر است . در ادامه ، مکالمه ی فرضی ای بین درمان گر CBT و بیماری را آورده ایم که مبتلا به اختلال وسواسی – اجباری تشخیص داده شده است و آموزش روانی و منطق به کار گیری مواجهه و پیش گیری از پاسخ ( ERP ) را در یافت داشته است . در این مکالمه ی فرضی ، خطای بالینی که فرد متخصص هنگام برنامه ریزی تکنیکی برای یکی از علائم بیمار مرتکب می­ شود ، نشان داده شده است .

بیمار : درباره ی آلودگی و نظافت زیاد فکر می کنم .

درمان گر : خب   . . .   . به نظر می رسد که افکار وسواسی دارید . آیا می توانید این افکار را از ذهن خود بیرون برانید ؟

بیمار : نه . برای همین است که از 1 تا 7 می شمارم .

درمان گر : این هم یکی از نشانه های OCD است و ما باید مواجهه ی تجسمی را با محتوای آلودگی و نظافت انجام دهیم و حین انجام مواجهه هم شما نباید شروع به شمردن از 1 تا 7 بکنید .

این مکالمه نشان می دهد که درمان گر متوجه علت پریشانی بیمار و نحوه ی مقابله با آن شده است . اما درمان گر به تحلیل کار کردی نپرداخت تا تعیین کند که چرا ( و چه موقع ) بیمار پریشان می شود . ممکن است وسواس ها و اجبار های مشابهی دارای انگیزه های متفاوتی باشند ( سامر فلت ، 2004 ) . بر این اساس ، انجام تحلیل کار کردی برای شناسایی ” پیامد ترسناکی ” که ممکن است منجر به شروع وسواس ها و آیین ها شود ، بسیار حائز اهمیت است ( گیلهان ، ویلیامز ، مالکون ، یادین و فوآ ،  2012) . تحلیل کارکردی ، موقعیت هایی را که دربردارندۀ علائم بیمار است ، بررسی می کند و روابط بین محرک راه انداز وسواس ها و اجبار ها و پیامد های بعد از آن را آشکار می سازد . یکی از خطا های شایع ، به کار گرفتنِ خود کار پروتکل خاصی ( مثل ERP ) برای اختلال خاصی ( مثل OCD ) است بدون این که تحلیل دقیق کار کرد آن انجام بگیرد . با این روش ، احتمالاً ترسی که در زیر ساخت این بیماری قرار دارد و باعث پیامد های ضعیف درمانی می شود ، از قلم بیافتد . در ادامه روی کرد بهتری را برای همان مورد بالینی آورده ایم که درمان گر اصول تحلیل کارکردی را برای تعیین ترس اساسی بیمار به کار گرفته است .

بیمار: درباره ی آلودگی و نظافت زیاد فکر می کنم .

درمان گر : خب   . . .   . به نظر می رسد که از داشتن این افکار ، عاصی شده اید . وقتی که به این موارد فکر می ­کنید ، می ترسید که چه اتفاقی بیفتد ؟ ( پیامد های وسواس )

بیمار : می ترسم که حادثه ی نا خوش آیندی مثل تصادف ماشین رخ دهد ( بافت ) و در این صورت من مقصر خواهم بود ، زیرا افکار من منجر به این اتفاق شد . ( معنای روی داد ) .

درمان گر : بسیار خب ، به نا بر این به نظر می رسد که نه تنها ترس شما با احتمال تصادف ارتباط دارد بلکه حتی در صورت وقوع حادثه ، شما مسئول آن خواهید بود . آیا درست فهمیدم ؟ ( خلاصه سازی ) .

بیمار : بله درسته   . . .   . اما من با شمردن از 1 تا 7 می­توانم افکارم را خنثی سازم ، این تنها چاره ی من برای ممانعت از وقوع تصادفِ ناشی از افکارم است .

درمان گر : به نا بر این ، به نظر می رسد که تمرین های مواجهه ای ما بهتر است بر ترس شما متمرکز شود ، ترس از این که مبادا با اندیشیدن درباره ی آلودگی و نظافت و خنثی نساختن آن ، منجر به تصادفی شوید .

به کار گیری ERP بدون این که تحلیل کار کردی انجام بگیرد ، احتمالاً منجر به فرمول بندی ناقص یا نا درستی خواهد شد . فرمول بندیِ موردی ، نظریه ی فرد نگری است که علائم بیمار را تبیین کرده و مبنای بر نامه ی درمانی فردی قرار می گیرد . با توجه به این که فرمول بندی موردی ، فر آیند درمانی را هدایت می کند ، اهمیت انجام تحلیل دقیق کار کردی که شما را از زمان و نحوه ی به کار گیری تکنیک های اختصاصی CBT آگاه سازد ، دو چندان می شود .

منبع :

Clinical Errors in Cognitive – Behavior Therapy

Eun Ha Kim & Steven D . Hollon & Bunmi O . Olatunij

American Psycjological Association , 2016

فرم در خواست ترجمه ء متون تخصصی روان شناسی و مشاوره